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淄博旮旯网幽门螺旋杆菌免费检测预约登记表
淄川区汇康胃肠病防治研究所
,针对旮旯网会员,
每个周四
定为免费检测幽门螺旋杆菌日,
每次预约五名
。
姓名
手机
性别
男
女
微信号
出生日期
证件类型
身份证
驾驶证
证件号码
居住地址
省/自治区/直辖市
市
区/县
工作单位
邮寄地址
省/自治区/直辖市
市
区/县
邮政编码
预约时间
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邮寄
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冠心病
高血压
糖尿病
结核
肝炎
肿瘤
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自述即往史
冠心病
高血压
糖尿病
结核
肝炎
肿瘤
过敏史
其他
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